Mjölksyrabakterier (probiotika): vad ska man titta på?

Mjölksyrabakterier är levande bakterier, framför allt laktobaciller och bifidobakterier, som säljs som kosttillskott och tillsätts i vissa livsmedel. Många kallar dem probiotika, bakteriekulturer, tarmbakterier eller magbakterier. Tre saker skiljer produkterna åt: vilka stammar de innehåller, hur många levande bakterier en dagsdos ger, mätt i CFU, och hur de ska förvaras. Stammen behövs för att kunna koppla en produkt till forskning, eftersom resultat i studier gäller den stam som prövades.

Inga hälsopåståenden om bakteriekulturer i kosttillskott är godkända i EU. Det enda godkända hälsopåståendet om levande bakteriekulturer gäller laktosnedbrytningen i yoghurt och syrad mjölk. Livsmedelsverket anser dessutom att ordet probiotika i marknadsföring är ett hälsopåstående och därför inte är tillåtet på livsmedel. Produkterna kan jämföras på kategorisidan för probiotika. På kategorisidan för mage och tarm finns även produkter med fibrer, enzymer och växter.

Vad är mjölksyrabakterier och bakteriekulturer?

Mjölksyrabakterier, inklusive bifidobakterier, finns naturligt i mat och har använts i syrade livsmedel i årtusenden, enligt Livsmedelsverket. De bakterier som främst förknippas med probiotika är stammar av släktena Lactobacillus och Bifidobacterium. I olika produkter används också stammar av Lactococcus, Streptococcus och Propionibacterium samt jästsvampen Saccharomyces. Vissa kosttillskott innehåller dessutom Bacillus-bakterier. Jäst och Bacillus är inte mjölksyrabakterier, så bakteriekulturer är det mer exakta samlingsordet.

FAO och WHO definierar probiotika som levande mikroorganismer som, när de ges i tillräcklig mängd, ger en gynnsam hälsoeffekt. Begreppet omfattar inte startkulturer, alltså de bakterier som tillsätts till exempel mejeriprodukter för att ge smak, konsistens eller syrlighet, enligt Livsmedelsverket. I tarmen finns mer än 1 000 bakteriearter, och vilka arter som finns skiljer sig mycket mellan människor.

Varför spelar stammen roll?

En bakteries fullständiga namn består av släkte, art och stam. Stammen är ofta en kod med bokstäver och siffror efter artnamnet.

• FAO och WHO skriver att effekterna verkar vara stamspecifika. De rekommenderar att etiketten anger släkte, art och stam.
• En systematisk översikt av 228 studier fann att effekten skilde sig mellan stammar inom samma släkte, och att samma stam kunde ge olika resultat för olika ändamål.
• Livsmedelsverket skriver att en viss typ av probiotisk mikroorganism kan ha en viss effekt, men att det inte betyder att alla har samma effekt. Effekten beror också på stam och dos.

Enligt Livsmedelsverkets vägledning behöver stammen inte anges på kosttillskott, eftersom inga hälsopåståenden om bakteriekulturer i kosttillskott är godkända; det räcker att mängden anges. Står bara arten på förpackningen går det alltså inte att veta vilken stam det är, eller om just den stammen har studerats.

Varför har laktobacillerna fått nya namn?

År 2020 delades släktet Lactobacillus upp i 25 släkten efter genetiska analyser. Lactobacillus plantarum heter till exempel numera Lactiplantibacillus plantarum, medan bland annat Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus crispatus och Lactobacillus jensenii finns kvar i släktet Lactobacillus. Ordet laktobaciller används fortfarande om hela den tidigare gruppen. Samma bakterie kan därför stå med olika namn på olika förpackningar.

Vad betyder CFU, och säger antalet något om effekten?

CFU står för colony forming units, kolonibildande enheter, och är ett mått på antalet levande bakterier eller jästceller. På kosttillskott ska mängden bakterier eller jästsvampar anges som antal CFU i den dagsdos som tillverkaren rekommenderar, enligt Livsmedelsverkets vägledning.

Ett högre antal betyder inte i sig en större effekt:

• Studierna gäller bestämda stammar i bestämda mängder. En siffra från en studie gäller den stammen och den mängden.
• Sambandet mellan dos och effekt är oklart för de flesta utfall. En genomgång från 2017 av studier som jämfört olika doser fann ett sådant samband för diarré vid antibiotikabehandling. För bland annat immunmarkörer, allmän hälsa och tarmfunktion sågs inget tydligt samband. Författaren, som arbetar på ett företag som tillverkar bakteriekulturer, skriver att det inte betyder att något samband saknas, bara att underlaget inte räcker för slutsatser.
• Antalet på etiketten stämmer inte alltid. En arbetsgrupp inom det europeiska sällskapet för barngastroenterologi, hepatologi och nutrition (ESPGHAN) sammanfattade 2017 studier av kommersiella produkter. Felidentifierade stammar, föroreningar, bakterier som inte var levande och antal som inte gick att verifiera var förvånansvärt vanliga. Arbetsgruppen hade anslag från ett läkemedels- och nutritionsföretag.

FAO och WHO rekommenderar att etiketten anger det minsta antalet levande bakterier av varje stam vid slutet av hållbarhetstiden. Det är därför bra att se efter om siffran på förpackningen gäller vid tillverkningen eller vid slutet av hållbarhetstiden.

Det enda godkända hälsopåståendet som anger ett antal CFU gäller yoghurt och syrad mjölk, inte kapslar: ”Levande yoghurtkultur eller syrad mjölk förbättrar laktosnedbrytningen i produkten hos individer som har problem med att bryta ner laktos”. Villkoret är minst 10⁸ CFU, alltså 100 miljoner, levande startkultur (Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus och Streptococcus thermophilus) per gram.

Vad säger reglerna om ordet probiotika?

Ordagrant ur Livsmedelsverkets vägledning (Kontrollwiki, artikel 473, senast uppdaterad 8 juni 2021), under rubriken ”Allmänt hälsopåstående enligt artikel 10.3 i förordning (EG) nr 1924/2006 – ej tillåtet eftersom inga godkända påståenden finns”:

• Själva uttrycket ”probiotika” säger att dessa mikroorganismer (ofta laktobaciller) ger en hälsoeffekt. Inom EU-kommissionen anser man att uttrycket därmed är ett allmänt hälsopåstående enligt artikel 10.3 i förordning (EG) nr 1924/2006 och måste åtföljas av ett godkänt, specifikt hälsopåstående.
• Idag finns inga godkända hälsopåståenden för någon av de mikroorganismer som brukar definieras som probiotiska och därmed är påståendet inte tillåtet på livsmedel. Uttrycket ses som ett hälsopåstående trots att det används som ett näringspåstående, på grund av själva definitionen av ordet.

Att ange ”mjölksyrabakterier” på ett kosttillskott är däremot en uppgift om vilken kategori av ämnen produkten innehåller, enligt Livsmedelsverkets vägledning om märkning. I en rapport från 2020 skriver Livsmedelsverket att det inte är tillåtet att skriva ”innehåller probiotika” i en ingrediensförteckning, eftersom inga probiotiska mikroorganismer har godkända hälsopåståenden.

EFSA har bedömt ansökningar om påståenden för enskilda stammar. För en stam av arten Lactobacillus rhamnosus avslogs två sådana påståenden, i förordning (EU) nr 379/2012 och förordning (EU) nr 1154/2014, eftersom EFSA inte kunde fastställa något orsakssamband mellan intaget och den påstådda effekten.

Ordet prebiotika, som används om fibrer som tarmbakterier kan använda, räknar Livsmedelsverket också som ett allmänt hälsopåstående. Det godkända påstående som kan kopplas till det lyder ”Cikoriainulin bidrar till normal tarmfunktion genom ökad avföringsfrekvens” och får bara användas om livsmedlet ger minst 12 g naturligt cikoriainulin per dag.

Kategorisidan på den här sajten heter probiotika eftersom det är det ord de flesta söker på. I texterna beskriver vi innehållet som mjölksyrabakterier eller bakteriekulturer.

Hur påverkar förvaring och hållbarhet bakterierna?

Antalet levande bakterier stämmer bara om bakterierna överlever tillverkning, hantering och förvaring. FAO och WHO skriver att bakteriernas livskraft ska bibehållas genom hela kedjan och kontrolleras vid slutet av hållbarhetstiden. I avsnittet om mjölkpulver med levande mjölksyrabakterier räknar de upp förvaringsförhållanden som temperatur och fuktighet bland de faktorer som ska beaktas för att bakterierna ska överleva. De rekommenderar också att etiketten anger hur produkten ska förvaras.

Enligt EU:s märkningsregler ska särskilda förvaringsvillkor anges om ett livsmedel kräver det, och i förekommande fall också hur det ska förvaras efter att förpackningen har öppnats. Vi har inte hittat någon myndighetskälla som säger att alla produkter med mjölksyrabakterier behöver förvaras kallt. Det som gäller för en viss produkt är förvaringsanvisningen på förpackningen.

Är mjölksyrabakterier säkra?

Livsmedelsverket skriver att det är ovanligt att probiotiska mikroorganismer ger biverkningar hos personer med ett normalt fungerande immunförsvar. Om det händer är det oftast milda symtom som obehag och uppblåsthet i magtrakten. Inga allvarliga biverkningar har rapporterats hos friska spädbarn, barn eller vuxna, och användning under lång tid har inte visat sig påverka hälsan negativt.

För personer med nedsatt hälsa ser det annorlunda ut:

• Fallrapporter. Blodinfektioner med jäst (fungemi) och i vissa fall bakterier (bakteriemi) har beskrivits i samband med probiotiska organismer. En amerikansk genomgång från 2011 av 622 studier fann att det var personer med nedsatt hälsa som oftast drabbades av biverkningar. De randomiserade studierna visade ingen ökad risk vid kortvarig användning, men långtidseffekterna är till stor del okända och biverkningar rapporteras bristfälligt.
• Försiktighet för vissa grupper. En översikt från 2006 skriver att bakteriekulturer bör användas med försiktighet hos för tidigt födda barn och hos personer med nedsatt immunförsvar.
• Teoretiska risker. En översikt från 2015 räknar upp bland annat infektioner i hela kroppen och en överdriven immunreaktion hos känsliga personer.

Arter som finns på EFSA:s så kallade QPS-lista, bland dem vissa laktobaciller, laktokocker och bifidobakterier, behöver inte genomgå en fullständig säkerhetsvärdering för att användas i livsmedel och foder, enligt Livsmedelsverket.

Livsmedelsverket bedömer att intag av de probiotiska mikroorganismer som har undersökts är säkert för friska gravida och ammande kvinnor och för barnet, men ger inget råd om att vare sig ta eller avstå från dem. Den som har allvarligt nedsatt immunförsvar eller en allvarlig sjukdom kan rådgöra med läkare. Livsmedelsverket råder också att inte använda kosttillskott tillsammans med läkemedel utan att rådgöra med läkare. Vid magbesvär finns råd om när man ska söka vård på 1177.

Hur jämför man produkter med mjölksyrabakterier?

1. Stammar. Anges släkte, art och stam, eller bara art? Utan stambeteckning går produkten inte att koppla till studier.
2. Antal CFU per dagsdos. Gärna per stam, och om siffran gäller vid slutet av hållbarhetstiden.
3. Förvaring. Vad förpackningen säger om temperatur och om förvaring efter öppnandet.
4. Övriga ingredienser. Till exempel inulin eller fruktooligosackarider (FOS), tillsatta vitaminer och kapselhölje.
5. Pris per dag. Vi räknar pris per dag på förpackningens pris och den lägsta dagsdos för vuxna som tillverkaren anger.

På kategorisidan för probiotika går det att filtrera på bakteriearter och på kapslar, vegansk, utan gelatin, utan sötningsmedel och utan titandioxid, och att sortera på pris per dag. Hur vi samlar in och räknar om uppgifterna står i Så jämför vi.

Vad säger forskningen?

De flesta kliniska studier gäller bestämda stammar i bestämda situationer, ofta hos personer med en diagnos eller under antibiotikabehandling, och resultaten gäller de stammar som prövades. Livsmedelsverket skriver att det inte är visat att probiotiska mikroorganismer kan förändra tarmflorans sammansättning hos friska vuxna, till exempel antalet arter. Metaanalyser som slår ihop olika bakterier under samlingsordet probiotika ger enligt Livsmedelsverket oftast inget underlag för att bedöma enskilda stammar. Forskning pågår om vilken roll mjölksyrabakterier och andra mikroorganismer har för hälsan.